Chirurgie robot-assistée & cœlioscopie
La chirurgie en urologie a connu un développement considérable en termes de qualité chirurgicale et de récupération post opératoire grâce à la chirurgie minimale invasive par cœlioscopie conventionnelle ou robot-assistée. La cœlioscopie est une technique chirurgicale qui permet, par une petite ouverture de la paroi de l'abdomen, d’observer l’intérieur de la cavité abdominale ou pelvienne et d'intervenir sur les organes. La cœlioscopie ne modifie pas le principe de l’intervention, mais l’accès au site opératoire, où se déroule l’acte chirurgical proprement dit, est différent de celui de la chirurgie classique qui nécessite une ouverture plus large de l’abdomen. La chirurgie cœlioscopique a permis une diminution des complications post opératoires : moins de risques d’infection, moins d’éventration, moins d’abcès de paroi, moins de douleurs post-opératoires, moins de risques de développer des adhérences dans l’abdomen qui peuvent être responsables d’obstructions intestinales parfois létales. Dans certaines interventions, la cœlioscopie permet de diminuer le temps opératoire et donc la durée de l’anesthésie générale.
L’assistance robotique permet de faciliter la cœlioscopie en utilisant un outil, le robot (ici le Da Vinci X), qui permet au chirurgien d’améliorer son geste opératoire en améliorant la vision ; la caméra robotique donnant une vue en 3 dimensions, donc des reliefs et des volumes. L’assistance robotique permet une précision inégalée grâce à des instruments fins et très maniables avec 7 degrés de liberté, et enfin un confort pour le chirurgien qui est assis à une console de commande d’où il dirige à distance les mouvements du robot. Au sein du service, les praticiens tiennent à ce que les patients bénéficient de cette technique permettant les meilleurs résultats et un gain de confort. Elle a été développée dans le département d’urologie dès les années 2000 et est réalisée quotidiennement depuis cette date, devenant même à partir de 2017 la technique de référence. Cet outil d’innovation chirurgicale est actuellement utilisé pour la plupart des interventions même les plus complexes comme la chirurgie du cancer et la transplantation rénale. On compte environ 350 interventions robotiques par an dans notre centre pour l’urologie seulement. C’est un investissement très fort et reconnu du service, puisque le chef médical du programme robotique pour toutes les autres spécialités de l’établissement fait d’ailleurs partie de l’équipe des chirurgiens-urologues.
Thérapies focales (Focal One & Cryothérapie)
Le diagnostic du cancer de la prostate a été longtemps posé tardivement à un stade avancé avec la présence de métastase. Avec l’avènement du dosage du PSA (l’antigène spécifique prostatique), le dépistage a pu être développé mais cela a conduit à proposer des thérapeutiques assez lourdes pour les patients – comme la chirurgie ou la radiothérapie – par rapport à l'agressivité de leur tumeur. Aujourd’hui, avec l'amélioration des techniques d'imageries et la réalisation de biopsies prostatiques ciblées par l’IRM, les urologues sont capables d’affiner le diagnostic et donc de proposer le traitement optimal pour chacun en graduant la réponse thérapeutique en fonction de l'agressivité de la maladie. Chaque année en France, ce sont environ 18 000 patients qui sont traités de la prostate par des techniques ablatives (prostatectomie radicale) pour lesquelles est à noter la survenue d’effets secondaires majeurs tels que la dysfonction érectile (concernant environ 47 % des hommes opérés) et l'incontinence définitive qui touche 5 % des patients, au profit d’une très bonne efficacité thérapeutique oncologique.
Le service d’urologie du CHU de Nice est doté de ces technologies innovantes capables de s’adapter au profil pathologique des patients. En effet, pour ceux qui le nécessitent, ils peuvent avoir accès aux thérapies focales par cryothérapie ou encore l’HIFU – Focal One – ultrasons focalisés de haute intensité. Ces techniques réalisées par des chirurgiens formés permettent le traitement ciblé des tumeurs prostatiques tout en préservant l'érection et la continence au maximum. Il s’agit de protocoles nationaux d’études cliniques, comme par exemple l’essai ouvert qui porte le nom d’HIFI, régulièrement proposés aux patients qui peuvent en bénéficier.
Biopsies ciblées du cancer de la prostate
Les biopsies sont réalisées chez les hommes dans le cas de doute sur un cancer de la prostate. C’est un geste extrêmement fréquent. Plus de 300 ponctions biopsiques sont effectuées chaque année dans le service dont environ 8% de manière ciblée.
Le diagnostic du cancer de la prostate est basé sur l’analyse histologique de prélèvements fait directement sur la glande prostatique, ce sont les biopsies de la prostate. Celles-ci sont réalisées par voie transrectale sous contrôle échographique en consultation sous anesthésie locale après une préparation médicale adaptée par la prise d’un antibiotique et d’un laxatif. Le plus souvent 12 biopsies sont réalisées sur la prostate afin de cartographier de façon standard l’ensemble de la glande. Néanmoins il est possible qu’une lésion tumorale puisse ne pas être diagnostiquée car aucune biopsie n’a été réalisée dans la zone pathologique.
Afin d’augmenter la probabilité de diagnostic de cancer de la prostate s'il y en a un, des biopsies dites ciblées peuvent être réalisées. Pour cela une IRM multiparametrique de la prostate est réalisée avant les biopsies afin de localiser les zones suspectes et de les classer selon leur probabilité d’être tumorale (classification PIRADS V2 allant d’un score 1 à 5).
Dans le service d’urologie du CHU de Nice les biopsies ciblées sont réalisées en consultation avec le matériel médical KOELIS qui permet de fusionner l’imagerie IRM pré biopsie et l’imagerie échographique en temps réel afin de réaliser des prélèvements directement sur les zones suspectes et ainsi d’augmenter la probabilité de retrouver une tumeur s’il y en a une. Pour l’Association Française d’Urologie les biopsies ciblées constituent une option diagnostique après une première série de biopsie ne retrouvant pas de tumeur mais avec une IRM prostatique suspecte.
Laser HBP
L’hypertrophie bénigne de prostate (HBP) ou adénome de la prostate est responsable des troubles urinaires chez l’homme d’âge mûr (à partir de 50 ans). Devant l’échec du traitement pharmacologique (prise de médicaments) un traitement chirurgical peut être proposé. Un traitement par laser de l’HBP en utilisant le laser GreenLight XPS 180 W peut être réalisé dans le service. Il s’agit d’un traitement chirurgical endoscopique mini invasif permettant de traiter l’adénome de prostate en excès constituant un obstacle au bon écoulement de l’urine et responsable de la gêne urinaire. D’un point de vue technique, au contact de la prostate, le laser émet une énergie lumineuse verte de 532 nm qui vaporise le tissu prostatique le faisant passer de l’état solide à l’état gazeux.
À la fin de l’intervention le canal urinaire prostatique est ouvert permettant d’améliorer le confort mictionnel et la qualité de vie en augmentant le débit urinaire et en améliorant la vidange vésicale. En pratique, le traitement de l’HBP par laser GreenLight est réalisé en chirurgie ambulatoire, la durée opératoire varie selon la taille de la prostate de 30 à 120 minutes. Elle peut être réalisée sous anesthésie générale ou sous rachianesthésie. À la fin de l’intervention une sonde urinaire est laissée en place jusqu’au lendemain matin. Le traitement laser permet de prévenir des complications de l’HBP telle que la rétention aigüe d’urine, les infections urinaires, les calculs de vessie et les diverticules de vessie. Cette technique moderne constitue une alternative innovante aux 2 autres techniques de chirurgie de l’HBP plus lourdes et plus invasives, la résection endoscopique et l’adénomectomie par chirurgie ouverte. Comparé à ces 2 techniques, le laser permet de réduire le risque hémorragique. Grâce à cela les patients sous anti agrégant plaquettaires (Kardegic, Plavix) peuvent être opérés sans arrêter leur traitement. Le traitement laser de l’HBP est une technique sûre et efficace.
Bilan uro-dynamique
Le bilan urodynamique est un examen permettant l’étude en temps réel de la miction des patients avec une mesure du débit urinaire, mesure des pressions au sein de la vessie et la mesure de la pression du sphincter urinaire. Il est particulièrement utile dans la prise en charge de l’incontinence urinaire féminine et masculine mais aussi dans le dépistage des troubles urinaires associés aux prolapsus uro-génitaux. Cet examen est non douloureux et ne nécessite pas d’être à jeun. Il peut être proposé aux patients après leur consultation dans le service d’urologie afin d’améliorer leur prise en charge.
Prothèses (TVT-O, sphincters & prothèses péniennes)
- Prothèses chez la femme (TVT-O) : les techniques avec mise en place de prothèses existent depuis plus de 20 ans et apportent un bénéfice de correction supérieure aux techniques dites traditionnelles à long terme. Evidement la mise en place d’une prothèse peut entrainer des complications spécifiques. Pour minimiser ces potentielles complications, l’équipe d’urologie est formée à la mise en place de prothèses, les équipes médico-chirurgicales utilisent du matériel prothétique connu depuis plus de 10 ans (polypropylène tissé macroporeux de faible poids) disposant d’un marquage CE. Les techniques chirurgicales avec mise en place de prothèses employées dans le centre sont des techniques validées scientifiquement avec des reculs allant jusqu’à 17 ans de suivi pour les patientes. En revanche, la mise en place de prothèse par voie vaginale n’est pas réalisée au sein du CHU pour la cure du prolapsus aux vues des études scientifiques. Les urologues peuvent proposer des chirurgies qui n’utilisent pas de matériel prothétique si besoin.
- Sphincters urinaires chez l’homme : l’incontinence urinaire masculine, sujet tabou, touche principalement les personnes de plus de 65 ans, avec une prévalence allant jusqu’à 10%. Il existe différents types d’incontinence urinaire chez l’homme, en relation avec des troubles prostatiques (incontinence par regorgement), des troubles neurologiques (hyperactivité vésicale, incontinence neurogène), ou suite à des interventions chirurgicales par lésion du sphincter urinaire. La prostatectomie, chirurgie réalisée dans le cadre d’un traitement radical pour un cancer de prostate localisé (non métastatique) est à risque de complications post-opératoires telles que l’incontinence urinaire secondaire ou des troubles érectiles. L’incontinence urinaire post-prostatectomie peut toucher jusqu’à un homme sur deux en fonction de la sévérité du cancer (justifiant une chirurgie élargie), avec une récupération de la continence qui peut durer jusqu’à un an après l’opération.
De nombreux exercices de rééducation post-opératoire sont ainsi proposés après chirurgie, avec l’aide d’un kinésithérapeute spécialisé. En cas de récupération incomplète (un an après l’intervention) et en cas de gêne pour le patient, des solutions chirurgicales existent. L’équipe chirurgicale formée par un andrologue expérimenté propose des interventions consistant en la pose de sphincters urinaires ou de bandelettes de soutien. Il existe bien évidemment des complications spécifiques à la pose de matériel externe, qui sont de l’ordre de 2 à 5% en fonction des populations. Cette chirurgie peut se réaliser de manière ambulatoire, mais la plupart des patients préfèrent une courte hospitalisation en raison des soins particuliers à réaliser les premiers jours après chirurgie. L’équipe soignante est également habituée à la prise en charge de cette population, ce qui permet un confort et une réassurance du patient lors du suivi régulier post opératoire.
- Prothèses péniennes : les dysfonctions érectiles sont un problème fréquent de l’homme de plus de 50 ans, touchant plus de 3 millions de personnes en France. Le premier souci est celui de la communication, car souvent peu de patients osent parler de leur problème avec leurs praticiens, ainsi que les médecins, qui n’abordent pas assez le sujet avec eux.
Il existe de nombreuses pathologies qui peuvent engendrer des dysfonctions érectiles : le diabète par trouble de la micro vascularisation, les pathologies cardio-vasculaires comme l’athérosclérose, qui va réduire le calibre artériel causant ainsi un apport insuffisant de sang dans l’organe, mais également les pathologies neurologiques secondaires à un traumatisme de la moelle par exemple, ou encore les troubles hormonaux.
Le premier traitement des dysfonctions érectiles est le traitement de la cause de cette dysfonction, en recherchant les différents facteurs de risque cités ci-dessus. Lorsque la cause est décelée, la première étape est une prescription médicamenteuse, à différents dosages. En cas d’échec de plusieurs thérapies médicales, un recours à la chirurgie peut être assuré, par la mise en place de prothèses péniennes. Il existe plusieurs types de prothèses péniennes ; les prothèses semi-rigides faciles d’utilisation mais peu esthétiques et les prothèses gonflables qui nécessitent l’installation d’une pompe ainsi que d’un réservoir. Les urologues du service du Pr Chevallier sont habitués à la pose de prothèses péniennes ainsi qu’au suivi des patients porteurs de prothèses. Il existe des complications souvent dues à l’état fragile des patients, qui demeurent cependant mineures en touchant moins de 3 % des patients. L’intervention nécessite une hospitalisation de quelques jours, afin de contrôler tous les soins locaux au lit du patient et un suivi régulier est réalisé, avec une équipe médicale et paramédicale entièrement formée à cette population de patients.
Réhabilitation Améliorée Après Chirurgie (RAAC)
La prise en charge RAAC commence avant l’intervention chirurgicale et se poursuit au-delà de l’intervention, après la sortie de l’hôpital. La durée d’hospitalisation varie théoriquement de quelques jours à plus de deux semaines (en fonction du déroulement des évènements). Au-delà de la surveillance médicale nécessaire et habituelle, le confort et la sécurité de tout patient opéré pendant cette période sont des priorités absolues.
Il est maintenant démontré qu’une modification partielle de la prise en charge avant l’intervention (arrêt du tabac, pas de purge intestinale, restriction du jeun pré opératoire à 2h pour les liquides), durant l’opération (utilisation des techniques minimales invasives, pas de mise en place de drain ni de sonde naso-gastrique, adaptation du protocole d’anesthésie au protocole RAAC) et après l’intervention chirurgicale (lever précoce, alimentation précoce) pourrait non seulement raccourcir la durée du séjour après chirurgie, mais aussi réduire le risque de complications générales.
Les modifications partielles appliquées seront expliquées avant l’intervention et l’encadrement spécifique sera proposé aux patients qui bénéficieront de la réhabilitation améliorée.
Dès que l’état de santé du patient le permet et bien sûr en l’absence de complications chirurgicale, la sortie de l’hôpital sera envisagée le plus rapidement possible. D’autant qu’il est maintenant bien établi qu’un séjour inutilement prolongé à l’hôpital n’est pas sans risque.
L’équipe d’urologie du CHU de Nice a pour priorité absolue de soigner dans les meilleures conditions et d’assurer un meilleur confort post- opératoire pendant tout le séjour à l’hôpital. Avec la RAAC le patient devient ainsi un acteur principal des soins auxquels il a été préparé. Toute l’équipe (chirurgiens, anesthésistes, infirmiers, aides-soignants, diététiciens, kinésithérapeutes) est coordonnée autour du patient pour faire réussir cette réhabilitation améliorée.
